Oświadczam, że jestem osobą poszkodowaną w w/w zdarzeniu (lub pełnomocnikiem osoby poszkodowanej). Potwierdzenie tego oświadczenia jest wymagane do wysłania formularza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że zostałem poinformowany, że podanie moich danych osobowych ma charakter dobrowolny oraz że przysługuje mi prawo wglądu do nich, jak również możliwość ich poprawiania.
Wyrażenie powyższej zgody jest wymagane do wysłania formularza.