Zapytanie o ubezpieczyciela sprawcy szkody

Zapytanie o ubezpieczyciela OC sprawcy szkody i jego reprezentanta do spraw roszczeń w kraju poszkodowanego.

Dotyczy szkód, które miały miejsce w jednym z krajów Systemu Zielonej Karty, spowodowanych przez pojazdy mechaniczne podlegające obowiązkowi rejestracji, gdzie krajem zamieszkania poszkodowanego i krajem rejestracji pojazdu sprawcy były kraje Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcaria.

UWAGA!

Formularz zawiera blokady ograniczające możliwość wyboru niektórych danych. Jego poprawne wypełnienie jest możliwe jedynie stosując się do właściwej kolejności uzupełniania danych. Jeżeli nie da się go poprawnie wypełnić, to znaczy, że nie ma on zastosowania do danej szkody. Jeśli szkoda miała miejsce w kraju zamieszkania poszkodowanego (np. Polska), formularz nie ma zastosowania. W celu ustalenia takich danych należy wystosować pisemne zapytanie na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. .

Dane szkody
 
Data zdarzenia:
Kraj zdarzenia:
Dane sprawcy
 
Numer rejestracyjny pojazdu:
Marka pojazdu:
Kraj rejestracji pojazdu:
Nazwa ubezpieczyciela:
Numer polisy ubezpieczenia:
Dane poszkodowanego
 
Adres do korespondencji
Imię:
Marka pojazdu:
Numer rejestracyjny pojazdu:
Oświadczenia
 
Oświadczam, że jestem osobą poszkodowaną w w/w zdarzeniu (lub pełnomocnikiem osoby poszkodowanej). Potwierdzenie tego oświadczenia jest wymagane do wysłania formularza.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Oświadczam, że zostałem poinformowany, że podanie moich danych osobowych ma charakter dobrowolny oraz że przysługuje mi prawo wglądu do nich, jak również możliwość ich poprawiania.
Wyrażenie powyższej zgody jest wymagane do wysłania formularza.
(o ile jest znana)
(o ile jest znany)
Ulica:
Numer domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miasto:
Kraj:
Adres e-mail:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Nazwisko:

Pola oznaczone kolorem czerwonym są obowiązkowe do wypełnienia.

Copyright © Wszelkie prawa zastrzeżone PBUK | realizacja: 3wstudio.pl